זה קרה ללא מעט אנשים וזה יכול לקרות גם לכם. עשיתם ביטוח סיעודי לפני שנים רבות, לכם או למי מיקירכם, וראיתם את התשלום יורד בכל חודש בכרטיס האשראי.
צילום:יח"צ
קיוויתם שלא תצטרכו לממש אותו לעולם אבל מה לעשות, החיים הובילו אתכם או את יקירכם לכיוון אחר ועכשיו אתם חייבים להפעיל את הביטוח. מחלה דמנטית ו/או אי שליטה על סוגרים, סיוע בהליכה, באכילה, ברחצה, בהלבשה או אפילו בקימה מהכיסא הם משהו שהוא חלק מחייכם או של יקירכם עכשיו, ומטפל צמוד או מוסד סיעודי הוא הוצאה שאתם לא יכולים לעמוד בה. אתם מחייכים חיוך עגום ומודים לעצמכם שעשיתם ביטוח סיעודי שאמור לסייע עכשיו, אבל אז מתחילים הקשיים שמערימה חברת הביטוח.
היא עשויה לשלוח חוקרים מטעמה שיראו שהמבוטח נע מעט ותסיק מכך שהוא יכול להסתדר לבד, היא עשויה להתנער מההכרה של המוסד לביטוח לאומי במצב הסיעודי, היא תטען שהמבוטח הסתיר מידע רפואי חשוב, שהוא לא הצהיר על מצבו הרפואי כשהוא עשה ביטוח, שהוא לא עונה להגדרה הרפואית בפוליסה ועוד כהנה וכהנה סיפורים ותירוצים, למה היא לא צריכה לשלם למבוטח את מה שהיא התחייבה לו.
הבעיה היא שיש לא מעט אנשים ובעיקר כאלו שאין להם מי שיסייע להם, שמוותרים מראש. אין להם את הכוח והמוטיבציה להילחם בחברת הביטוח, וכך חברת הביטוח מרוויחה עוד לקוח שדאג להכנסות שלה ולא גרם לה להוצאות.
אבל אם זה קרה גם לכם או למי מיקירכם, אם אחד ההורים שלכם הפך לסיעודי והוא מבוטח אך חברת הביטוח מתנערת מחובתה בטענה כזו או אחרת, אסור לכם לוותר. החלטת חברת הביטוח היא לא המילה האחרונה בסיפור ואתם צריכים ייצוג משפטי הולם. בדיוק בשביל זה אנחנו קיימים, משרד עורכי דין רועי לייכטמן מתמחה בתביעות מול חברות ביטוח.
על כל קשיש לדעת, זה שאתה סיעודי לא אומר שתקבל כסף מחברת הביטוח בעודך בחייך!!!
יש חוויות שלא כדאי להיתקל בהן בדרך לקבלת הכסף שמגיע למבוטח. משרדנו נתקל במקרה כזה- מקרה קיצוני וחמור של דחיית ביטוח מצד חברת הביטוח. מבוטחים שילמו דמי ביטוח לאורך עשרות שנים ובעת "יום הפקודה" גילו כי שילמו את דמי הביטוח לחינם וללא כל תמורה.
הנושא רגיש וכואב יותר כאשר מדובר בפוליסת סיעוד ולרוב בזקני דורנו.
במקרה שהגיע לטיפול משרדנו, מבוטח השקיע ממיטב כספו, מדי חודש בחודשו, בביטוחי סיעוד בצפייה שאם חס וחלילה מצבו התדרדר תהיו לו הגנה ובטוחה לעתידו.
לימים מצבו של המבוטח החל להתדרדר בשל בעיות קרדיולוגיות וליקויים רפואיים נוספים, עד שנפגעה יכולתו לבצע את מרבית הפעולות היום יום.
המבוטח פנה לבית החולים לניאדו שקבע כי הוא אינו שולט על הסוגרים וזקוק לעזרה מלאה בפעולות רחצה, המעברים, הניידות והלבשה.
המבוטח פנה גם למוסד לביטוח לאומי שלא נותר אדיש למצבו הסיעודי הקשה של ובהתאם קבע כי הוא זכאי לקצבת סיעוד בשיעור של 150%, למעשה עד לסוף ימי חייו וזאת כדלקמן:
"תלוי לחלוטין בכל פעולות היום יום- זקוק לעזרה מלאה או אינו שולט בשני הסוגרים וזקוק לעזרה רבה"
אז נזכר המבוטח כי לפני שנים השכיל לרכוש ביטוחים המקנה לו כיסוי ביטוחי למקרה שיהיה במצב סיעודי. המבטח פנה להראל חברה לביטוח ולמגדל חברה לביטוח שקבעו, כל אחת בנפרד, כי המבטח זכאי לקבל את מלא הזכויות המגיעות לו מכוח פוליסות הסיעוד.
בנוסף, פנה המבוטח לכלל חברת הביטוח וביקש לממש את זכאותו.
כלל ביקשה לבדוק את מצבו באמצעות מומחה מטעמה שהגיע לביתו וקבע בחוות דעתו, כי המבוטח עושה שימוש באמצעי תמיכה נוספים, לרבות מוצרי ספיגה. וקבע כי המבוטח עשה שימוש ב-"סדיני ניילון במיטה למניעת ספיגת שתן במזרן". ואם בכך לא די, הרי שהמומחה קבע כי המבוטח לא יכול לבצע עוד 4 פעולות נוספות מתוך 6 הפעולות המגדרות בפוליסה ונזקק לעזרה מהותית מהזולת בפעולות הבאות: ניידות, מעברים, הלבשה ורחצה. הלכה למעשה המומחה מטעם כלל קבע שמגיע למבטח תשלום מחברת הביטוח.
במצב רפואי ותפקודי כל כך קשה, ציפה המבוטח לקבל את זכויותיו מכלל, אולם בניגוד להחלטה של הראל חברה לביטוח, מגדל חברה לביטוח, בית חולים לניאדו, המוסד לביטוח לאומי וחרף החלטת המומחית מטעם כלל חברה לביטוח, החליטה כלל להתנהל בחוסר תום לב ולדחות את תביעתו של המבוטח בטענה אחת ויחידה: המבוטח לא עונה להגדרת מקרה הביטוח.
לצערנו הרב ביום 3.8.17 המבוטח נפטר מבלי שקבל את זכויותיו ובידיעה כי תביעתו נדחתה על ידי כלל חברה לביטוח שלא כדין.
משרדנו אומנם קבל את הייצוג בתיק זה והגיש תביעה משפטית לבית משפט השלום בהרצליה על מנת להילחם על זכאות משפחתו של המנוח, אך ראוי לזכור כי המנוח כבר לא יזכה ליהנות מתגמולי הביטוח להם הוא היה זכאי בעודו בחיים.
מוטב אילו גם הציבור יכיר וידע להיזהר מפני התנהלות מביכה שכזו של חברת ביטוח במדינת ישראל.
למה לבחור דווקא בנו?
אז למה לכם לבחור דווקא בנו, משרדו של עו"ד רועי לייכטמן? הנה כמה סיבות טובות שבטוח ישכנעו אתכם. ראשית, המומחיות שלנו היא נזיקין וביטוח. שלא כמו משרדים רבים אחרים, אנחנו לא מתפזרים לאין ספור תחומים אלא מתמקצעים בתחומים מצומצמים, יודעים את החוקים הרלוונטיים ומעמיקים בפסיקות ובמחקרים אקדמאיים בתחום אשר במסגרתם עו"ד רועי לייכטמן התמחה "במשפט ובריאות" במסגרת התואר השני במשפטים. שנית, אנו מקפידים על יחס אישי ועל ליווי צמוד לכל אורך הדרך, כך שהלקוח תמיד מעודכן ואף פעם לא מרגיש לבד. ושלישית, למשרדנו ניסיון עבר בייצוג של חברות הביטוח וכיום שהוא מייצג רק לקוחות פרטיים נתנו לנו פרספקטיבה ייחודית ומיוחדת, שמקנה לנו יתרון עצום. כמות ההצלחות והלקוחות המרוצים שלנו הם ההוכחה שאנו משרד מקצועי ומצליח, ונשמח לספק גם לכם שירות לא פחות ממעולה.
